Recebeu uma negativa do seu plano de saúde? Você não está sozinho.
Imagine pagar mensalmente por um plano de saúde e, no momento em que mais precisa — diante de um diagnóstico grave, um medicamento de alto custo ou uma cirurgia essencial — receber uma negativa de cobertura. Infelizmente, essa é a realidade de milhares de brasileiros.
A boa notícia é que essa recusa nem sempre é legal, e muitas delas podem ser revertidas na Justiça, com o apoio de um advogado especializado em plano de saúde.
O que a Justiça entende sobre as negativas?
Historicamente, os tribunais vinham afastando a justificativa das operadoras de que “o tratamento não está no Rol da ANS”, reconhecendo que esse rol deveria ser considerado exemplificativo. Ou seja, uma base mínima de cobertura, e não uma lista taxativa.
Contudo, esse entendimento sofreu uma importante mudança em 2025, quando o Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu o julgamento da ADI 7265.
O que mudou com a decisão do STF na ADI 7265?
Por maioria de votos, o STF decidiu que tratamentos não listados no Rol da ANS só devem ser cobertos pelo plano de saúde se preencherem simultaneamente cinco critérios técnicos:
- Prescrição médica (ou odontológica) por profissional responsável pelo paciente;
- O tratamento não pode ter sido expressamente recusado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
- Não pode haver alternativa terapêutica prevista no rol que seja adequada ao caso;
- O tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
- Deve estar registrado na Anvisa.
Ou seja, a cobertura de tratamentos fora do rol ficou mais restrita, mesmo com a existência de prescrição médica.
Por que isso impacta negativamente o consumidor?
A decisão do STF não ampliou direitos, mas colocou novas barreiras para o acesso à saúde suplementar. Muitos tratamentos modernos, inclusive para doenças graves como câncer, esclerose múltipla, doenças raras ou transtornos do neurodesenvolvimento (como TEA), não constam no rol da ANS, que costuma ter atualizações lentas.
Com isso, o paciente se vê diante de um impasse:
- O médico prescreve o melhor tratamento;
- O plano nega, alegando ausência no rol;
- E agora, além de tudo, é necessário provar que não existe nenhuma alternativa no rol, que o tratamento é seguro, eficaz e registrado na Anvisa.
Isso exige uma atuação técnica e estratégica por parte de um advogado especialista.
O que fazer diante da negativa de cobertura?
- Solicite a negativa por escrito, com o motivo detalhado;
- Reúna todos os documentos médicos, como relatórios, prescrições e laudos;
- Consulte um advogado especializado em plano de saúde.
Mesmo com a decisão do STF, muitas negativas continuam sendo abusivas, e é possível conseguir decisões liminares que garantem o tratamento com urgência, desde que os critérios técnicos estejam presentes e bem demonstrados na ação judicial.
A importância de um advogado especialista
A atuação de um advogado que conhece profundamente a jurisprudência atual, as resoluções da ANS e as estratégias de defesa das operadoras faz toda a diferença.
É esse profissional que saberá:
- Identificar a melhor tese jurídica (abusividade da negativa, violação ao dever de informação, risco à vida);
- Produzir as provas necessárias para demonstrar o preenchimento dos cinco critérios do STF;
- Ingressar com pedido de tutela de urgência, para garantir o tratamento antes que haja agravamento da saúde do paciente;
- Pleitear, quando cabível, indenização por danos morais, caso a negativa cause sofrimento evitável.
E a Justiça, ainda reconhece o direito dos pacientes?
Sim. Apesar da decisão do STF ter restringido o alcance da Lei 14.454/2022, os tribunais continuam autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que bem fundamentados e com provas técnicas, principalmente em casos urgentes e graves.
Conclusão
O cenário mudou, e os planos de saúde ganharam um argumento poderoso com a decisão do STF. Mas isso não significa que o consumidor está desamparado.
🔎 Com orientação jurídica especializada, é plenamente possível garantir o tratamento prescrito, mesmo que ele esteja fora do rol da ANS.
A saúde não pode esperar. Se você teve um procedimento ou medicamento negado, busque apoio jurídico o quanto antes.
