O acesso a medicamentos de alto custo é um dos grandes desafios enfrentados por pacientes com doenças graves ou crônicas. Muitas vezes, os remédios necessários não estão disponíveis na rede pública ou são negados pelos planos de saúde, sob o argumento de que não constam no chamado Rol da ANS. Mas será que essa negativa é realmente definitiva?
A boa notícia é que a Justiça tem garantido o direito ao tratamento nessas situações, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelos planos de saúde privados.
MEDICAMENTOS E O SUS: O QUE A JUSTIÇA EXIGE?
Quando o paciente busca o fornecimento de um medicamento pelo SUS, é necessário observar alguns requisitos estabelecidos pela jurisprudência dos tribunais:
- Comprovação da necessidade do tratamento: é preciso apresentar prescrição médica fundamentada que comprove que o medicamento é essencial para o tratamento da doença.
- Inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS: é necessário demonstrar que os medicamentos fornecidos regularmente pelo SUS não são eficazes no caso específico.
- Impossibilidade financeira do paciente de custear o tratamento: a judicialização exige prova de que o paciente não tem condições econômicas de arcar com o custo do medicamento.
Cumpridos esses requisitos, com auxílio de um advogado especialista em direito da saúde, a Justiça pode obrigar o Estado a fornecer o medicamento, inclusive com decisões liminares (de urgência), para proteger a saúde do paciente.
PLANOS DE SAÚDE E O NOVO ENTENDIMENTO DO STF SOBRE O ROL DA ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista de tratamentos que os planos de saúde devem cobrir. Durante muito tempo, essa lista foi considerada exemplificativa, ou seja, era possível exigir judicialmente a cobertura de tratamentos não listados.
Porém, em recente julgamento, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que o rol tem natureza taxativa mitigada. Isso significa que, em regra, os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fora do rol, salvo se houver critérios bem definidos, como:
- Existência de recomendação médica fundamentada;
- Aprovação do tratamento por agências reguladoras internacionais reconhecidas;
- Ausência de tratamento substitutivo listado no rol;
- Comprovação da eficácia do tratamento para o caso específico.
Portanto, mesmo com a decisão do STF, a negativa do plano de saúde pode ser contestada na Justiça, especialmente quando a vida ou a saúde do paciente estiverem em risco. Contudo, mais do que nunca, é necessário que busque auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA?
Se você ou um familiar recebeu uma negativa do SUS ou do plano de saúde para um medicamento essencial ao tratamento, é possível recorrer à Justiça para garantir esse direito.
Nosso escritório é especializado em Direito Médico e da Saúde, com ampla experiência em ações para fornecimento de medicamentos, tanto contra o poder público quanto contra planos de saúde.
