Receber a indicação de um medicamento de alto custo já é, por si só, um momento delicado.
Quando, além disso, o plano de saúde nega a cobertura sob o argumento de que se trata de “medicamento de uso domiciliar”, a situação se torna ainda mais difícil.
Esse tipo de negativa tem sido cada vez mais frequente, especialmente em tratamentos de câncer, doenças autoimunes e enfermidades crônicas.
1. Quando o tratamento existe, mas o plano nega
A justificativa das operadoras costuma seguir um padrão: medicamentos utilizados em casa não estariam cobertos pelo contrato.
O problema é que essa leitura não acompanha a realidade atual da medicina.
Hoje, muitos tratamentos que antes exigiam internação passaram a ser realizados em casa, com mais segurança, menos risco e, em muitos casos, menor custo para o próprio sistema.
Ainda assim, é comum que a negativa venha baseada exclusivamente no local de administração do medicamento.
2. Não se trata de conveniência. Trata-se de tratamento
Em diversas doenças, o uso de medicamentos orais não é uma escolha do paciente.
É a forma indicada pelo médico.
Isso ocorre em tratamentos como:
• terapias alvo para câncer
• medicamentos para hepatite C
• tratamento da fibrose pulmonar idiopática
• controle de doenças autoimunes
Nesses casos, negar o medicamento significa, na prática, comprometer o próprio tratamento.
3. O que o Judiciário tem considerado nesses casos
Os tribunais vêm analisando esse tipo de situação de forma mais cuidadosa.
A discussão não tem se limitado ao fato de o medicamento ser utilizado em casa, mas à sua necessidade no contexto clínico do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu, em diferentes decisões, que a negativa baseada apenas no uso domiciliar não é suficiente quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz.
Além disso, quando o tratamento já foi incorporado ao SUS, esse também passa a ser um elemento relevante na análise da obrigatoriedade de cobertura.
Esse entendimento também tem sido aplicado nos tribunais estaduais.
Em recente julgamento, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Nintedanibe (OFEV), indicado para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, destacando que a recusa baseada exclusivamente no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS não se sustenta diante da necessidade clínica do paciente.
Na decisão, consignou-se que:
“Comprovadas gravidade da fibrose pulmonar idiopática, imprescindibilidade e custo elevado do Nintedanibe, configura-se abusiva a negativa fundada apenas em uso domiciliar e ausência no rol/diretrizes (RN 465/2021/ANS invocada pela ré). A recusa indevida de cobertura agrava a aflição do beneficiário e enseja dano moral in re ipsa, mantendo-se a condenação (STJ, AgInt no REsp 2.006.867/DF; AgRg no REsp 1.505.692/RS).”
(TJMG, 15ª Câmara Cível, Rel. Des. Ivone Guilarducci, j. 05/03/2026).
4. Uma discussão que vai além do contrato
Casos envolvendo medicamentos de alto custo não podem ser analisados apenas sob a ótica literal das cláusulas contratuais. A própria Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura das doenças listadas no Código CID, o que impõe uma leitura sistemática do contrato à luz de sua finalidade assistencial.
Negar o fornecimento de um medicamento indispensável, especialmente quando não há alternativa terapêutica eficaz, acaba por esvaziar o próprio objeto da contratação. Isso porque não há coerência em reconhecer a cobertura da doença e, ao mesmo tempo, inviabilizar o tratamento necessário ao seu controle.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor afasta interpretações que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que comprometam a efetividade do serviço contratado. Em matéria de saúde, a análise não pode se limitar a aspectos formais, sendo indispensável considerar a indicação médica e a realidade clínica do paciente.
Nesses casos, a discussão ultrapassa a simples interpretação contratual e passa a envolver a adequação da cobertura ao tratamento indicado, à luz da legislação aplicável e da própria lógica da assistência à saúde.
Conclusão
A negativa de cobertura de medicamentos orais de alto custo ainda é uma realidade enfrentada por muitos pacientes.
Mas essa discussão tem sido analisada de forma cada vez mais técnica pelo Judiciário, especialmente quando o tratamento é essencial e não há alternativa terapêutica adequada.
Cada caso possui suas particularidades.
E, quando o tratamento depende de medicação contínua, a análise precisa ir além de uma justificativa padrão baseada no uso domiciliar.
