Seu plano de saúde negou uma cirurgia plástica dizendo que é “estética”? Isso pode ser ilegal.
Muitos pacientes, após tratamentos médicos graves, como cirurgias bariátricas, câncer de mama, acidentes, queimaduras ou até doenças dermatológicas crônicas, recebem a indicação de cirurgias plásticas reparadoras para recuperar a funcionalidade ou a integridade do corpo.
Mas, na hora de autorizar o procedimento, o plano de saúde alega que se trata de uma “cirurgia estética” e nega a cobertura.
⚠️ Essa negativa, na maioria dos casos, é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
O que diz a lei e a jurisprudência?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor protegem o beneficiário contra recusas indevidas de tratamento prescrito por profissional de saúde.
A cirurgia plástica reparadora não pode ser confundida com cirurgia puramente estética. A primeira visa corrigir danos físicos, funcionais ou psicológicos decorrentes de uma doença ou tratamento médico e, por isso, deve ser coberta pelo plano.
Exemplos comuns de cirurgias reparadoras que devem ser custeadas:
- Retirada de excesso de pele (dermolipectomia) após cirurgia bariátrica;
- Mamoplastia reconstrutiva após mastectomia por câncer de mama;
- Correção de cicatrizes deformantes causadas por queimaduras;
- Rinoplastia funcional, quando há comprometimento respiratório;
- Otoplastia, em casos de sofrimento psicológico grave documentado.
A jurisprudência dos tribunais já é consolidada em reconhecer que, havendo prescrição médica, a cirurgia reparadora deve ser custeada pelo plano.
A alegação de que o procedimento é estético não pode ser genérica?
Muitas operadoras utilizam uma resposta-padrão, afirmando que o procedimento “possui finalidade estética” sem sequer analisar o laudo médico ou os impactos na saúde física e mental do paciente.
Essa postura é considerada abusiva, pois viola o dever de boa-fé, além de desrespeitar o direito à saúde previsto no art. 6º da Constituição Federal e no CDC.
A própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) já reconheceu que, em determinadas condições clínicas, procedimentos classificados como “estéticos” assumem caráter terapêutico e devem ser cobertos.
O papel do advogado especialista em plano de saúde
Um advogado especializado saberá identificar os argumentos jurídicos mais eficazes, como:
- A finalidade reparadora e funcional da cirurgia prescrita;
- O dever de cobertura integral do tratamento, incluindo cirurgias necessárias para a conclusão do processo terapêutico;
- A violação ao direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana;
- A possibilidade de pedido de liminar para realização imediata da cirurgia.
O que um advogado especialista pode fazer?
Um advogado que atua exclusivamente com direito à saúde pode:
- Avaliar a legalidade do reajuste com base no seu contrato e histórico de aumentos;
- Identificar se o plano é um falso coletivo e pedir a aplicação do índice da ANS;
- Ajuizar ação com pedido de liminar para reduzir imediatamente a mensalidade;
- Solicitar a restituição dos valores pagos a mais nos últimos 3 anos;
- Evitar que você seja excluído do plano por inadimplência provocada por aumentos ilegais.
É possível conseguir a cirurgia por decisão judicial?
Sim. Diversas decisões judiciais têm garantido a realização da cirurgia com urgência, inclusive com multa diária em caso de descumprimento pelo plano de saúde.
Em muitos casos, o juiz determina que o plano:
- Autorize o procedimento imediatamente;
- Cubra todos os custos relacionados (hospital, materiais, equipe médica);
- E, se houver dano moral, indenize o paciente pela recusa indevida.
Casos frequentes de negativa judicialmente revertida
- Pacientes que perderam grande quantidade de peso após bariátrica e precisam remover excesso de pele;
- Mulheres que realizaram mastectomia (retirada da mama) e precisam de reconstrução;
- Pessoas com cicatrizes graves após traumas ou queimaduras;
- Pacientes com desvio de septo que precisam de rinoplastia funcional, mas o plano alega estética.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia plástica reparadora alegando que é estética, não aceite essa resposta como definitiva. É seu direito buscar a reparação física, emocional e funcional, principalmente quando há indicação médica clara.
Um advogado especialista em plano de saúde pode reverter a situação e garantir que você receba o tratamento necessário com urgência e dignidade.
A saúde é um direito, não um privilégio.
